Д-р Никола Боянов, „Пълмед“: Направихме голям скок в българската гастроентерология
четвъртък 01 март 2018

В. Стандарт

Д-р Боянов, вие сте първият гастроентеролог в България, който извършва изключително сложната интервенция перорална ендоскопска миотомия (ПОЕМ) при пациент с ахалазия. Какво представлява това заболяване?

Ахалазията е невъзможност на долния езофагиален сфинктер да се отваря след преглъщане.  Това е състояние, при което човек трудно се храни. Първоначално през хранопровода трудно започват да преминават само твърдите храни, в последствие трудно преминават и течностите. Стига се до повръщане на храната, която се е задържала в хранопровода, хората отслабват на килограми. Това състояние е мното опасно, ако се развие в детска възраст, защото може да се получи изоставане в растежа, което трудно се компенсира. Чрез пероралната ендоскопска миотомия проблемът с храненето се преустановява и хората живеят нормален живот.

Колко често се среща това състояние на трудно хранене?

Стандартно от 1 до 3 пациента на всеки 100 хиляди души страдат от ахалазия. Тези данни, обаче са отпреди съществуването на high resolution esophageal manometry, т.е възможноста да документираме налягането на хранопроводната мускулатура. Възможно е тази статистика да претърпи някаква промяна, ако се направи по-детайлно изследване на всички пациенти, които имат затруднения в преминаването на храна през хранопровода.

Какво представлява самата манипулация, която вие извършвате за първи път в България?

През устата на пациента се вкарва стандартен или интервенционален ендоскоп. Върху него се закрепва силиконов накрайник, който е сравнително мек и позволява да се прилага натиск, така че да се влиза през тесни пространства, без това да наранява тъканите. Този накрайник дава възможност да се притискат кървящи съдове, да се разтваря пространството и чрез инструментите, които вкарваме в работния канал, да си вършим работата. Това са дисекция, рязане, инжектиране и коагулация.  Инжектира се високомулекулен разтвор под лигавицата, който поддува мястото, а посредством специален ток правим надлъжен разрез. През него прокарваме ендоскопа и с ножа се прави дисекция на подлигавичното пространство. Там „копаем“ тунел в хранопровода, който достига до няколко сантиметра в стомаха, след което се разрязва мускулатурата, излиза се от тунела и първоначалният разрез се затваря с клипсове. Тази сложна и изключително прецизна интервенция позволява пациентът да се храни като всички хора.

Как се решихте вие да я направите?

Манипулацията е правена два пъти в България от чуждестранни специалисти, които бяха поканени да направят демонстрация на живо в рамките на конгрес на Дружеството по гастроентерология. За реализиране на подобна манипулация е необходима сериозна подготовка, както от страна на този, който я изпълнява, така и от страна на здравното заведение, където тя се прави. Това са подготвен екип, техническо оборудване, специализирани звена за проследяване на състоянието на пациента преди и след манипулацията. След предварителна подготовка, отнела ни около две години, в УМБАЛ „Пълмед“ изпълнихме посочените условия и успяхме да реализираме планираната манипулация. Вариантите за лечение на ахалазията до този момент бяха няколко и всеки един от тях има своите рискове и недостатъци. Медикаментозният е с ограничено приложение и почти не се прилага вече. Възможно е и инжектиране на ботокс в областта на долрия езофагиален сфинктер, което води до отпускане на мускулатурата и възстановяване на храненето. Друг неоперативен метод е вкарване на специален балон в хранопровода, който чрез раздуване довежда до разшираване и отпускане на мускулите на долния езофагиален сфинктер. В повечето случаи манипулацията има краткотраен ефект. Най-ефективният до момента метод е оперативната миотомия по Хелер, извършваща се по лапароскопски път. При него освен мускулатурата на хранопровода се разрязват и 2-3 см от мускулатурата на централния сегмент на стомаха. Манипулацията сама по себе си не е животозастрашаваща пациента, но е важно да се изпълнява от хирург с опит. Смятам, обаче, че по-малко инвазивните манипулации са по-добрият вариант.

Пациентът, който оперирахте, как се чувства?

Той е добре, изписахме го 6 дни след интервенцията. Единствето усложнение, което се появи и то е мното често срещано, е т.нар подкожен емфизем. Това означава дифузия на газове/въглероден диоксид/ под кожата. В нашия случай това беше малко усложнение, което не доведе до допълнителни интервенции и подкожния емфизем се резорбира за няколко дни. По принцип пациентите се изписват 2-3 дни след манипулацията, ако съдействат и спазват режима, който им се дава. Няколко дни се приемат бистри сокове, след което се преминава към течни храни, твърда храна и обща диета.

Кой участва в екипа, извършил операцията?

Манипулацията беше извършена по протоколите за добра медицинска практика, спазвани навсякъде, където тя се прави. Тъй като е първа у нас, организирахме екип от хирурзи, които да наблюдават и при необходимост да се включат. Началникът на Отделение в Клиникато по хирургия в „Софиямед“ д-р Сергей Сергеев ме подкрепи заедно с гръдния хирург д-р Петко Кирилов. Началникът и заместник-началникът на Хирургията в „Пълмед“ д-р Васил Горанов и д-р Спас Господинов също бяха в залата. Манипулацията беше извършена за около два часа, но стандартно продължава около 30 – 50 минути. Не можем да очакваме при първа такава интервенция в България времето да бъде еквивалентно за стандарта за света. Все пак бързината не е важна, важен е крайният резултат и да няма застрашаване на живота на пациента.

Знаят ли вече вашите колеги гастроентеролози за това, което направихте?

Повечето колеги вече са информирани, доста е интересно за цялата българска гастроентерология. Това е един голям скок напред.

Какво означава тази първа интервенция за Гастроентерологията в България?

За съжаление това се случва 10 години, следа като манипулацията се лансира в световен мащаб. Тя е изпълнена за първи път от японски хирург. В технологично отношение нашата държава доста изостава, трябва да се подобри нивото на гастроентерологичните отделения,  да се настоява за много по-сериозна апаратура и като количество и като качество. Стандартът трябва да се променя на всеки 4-5 години, за да можем да сме адекватни на случващото се в света. Много важно е да има реално функционираща национална програма за ендоскопско обучение, защото в момента, ако един специалист иска да напредва, единственият шанс е да се обучава, е извън страната. Това е скъпо, а понякога и трудно осъществимо.